????227種醫(yī)保不能報銷的項目，工傷保險將可報銷，工傷職工將因此受益。昨日，市人社局出臺《青島市工傷保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法》，進一步加強我市工傷保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算，保障工傷職工的合理醫(yī)療需求。新規(guī)定推行工傷醫(yī)療費就地結(jié)算制度，工傷職工只要在協(xié)議醫(yī)院治療，不用再跑腿報銷，而是直接在醫(yī)院內(nèi)結(jié)算。據(jù)了解，新制度將從2013年1月1日起執(zhí)行。

????工傷醫(yī)療費就地結(jié)算

????今后，工傷職工在本市行政區(qū)域內(nèi)任意一家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，所發(fā)生的醫(yī)療費用由就醫(yī)地所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)直接與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算，跨區(qū)域的由各工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)之間相互結(jié)算，工傷職工只需在就醫(yī)協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算即可，極大地方便了工傷職工就醫(yī)。

????《辦法》明確規(guī)定，職工在本市任何一家協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行救治符合“三個目錄”的工傷醫(yī)療費用,由就醫(yī)地所屬工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定結(jié)算。各級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)之間每月應(yīng)按照工傷醫(yī)療費實際結(jié)算額統(tǒng)一進行核算。各級工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當(dāng)與協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)進行聯(lián)網(wǎng)，實現(xiàn)工傷醫(yī)療待遇的網(wǎng)上結(jié)算。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)滿足工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)信息系統(tǒng)管理的要求，統(tǒng)一使用工傷保險信息平臺，建立完善的內(nèi)部信息管理系統(tǒng)，完整、準確、及時地錄入?yún)⒈Ｈ藛T的診斷、住院醫(yī)療用藥等工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)所需求的基礎(chǔ)信息。

????我市還將掛號費、診查費、檢查化驗項目以及治療牙齒、安裝義眼等工傷職工治療所必需的227項住院服務(wù)標準和診療項目納入工傷基金支付范圍，既保障全市工傷職工得到及時有效的救治，又可減輕用人單位和工傷職工的負擔(dān)。具體項目可登錄“青島市人力資源和社會保障網(wǎng)”（）查詢。

????《辦法》規(guī)定，職工治療工傷部位或職業(yè)病所需的住院服務(wù)標準、診療項目參照基本醫(yī)療保險住院服務(wù)標準、診療項目目錄執(zhí)行,不受“自負比例”、“最高費用限額”限制。將掛號費、診查費等工傷治療所必需的住院服務(wù)標準和診療項目納入工傷保險基金支付范圍。對基本醫(yī)療保險設(shè)定最高費用限額的手術(shù)特殊材料，工傷保險另行設(shè)定最高支付限額，職工因傷情治療需要所發(fā)生的費用在最高支付限額內(nèi)由工傷保險基金據(jù)實支付。增補的工傷保險住院服務(wù)標準、診療項目以及工傷保險手術(shù)特殊材料項目、最高支付限額另行制定。

????職工因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病進行急救、搶救所必需的用藥、診療項目不受“三個目錄”限制，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)工傷職工的傷情需要實施救治。

????工傷就醫(yī)需用專用病歷

????職工認定工傷后，確需門診繼續(xù)治療的，必須使用工傷保險專用病歷，主治醫(yī)生應(yīng)按照專用病歷核定的工傷部位進行治療，對未按規(guī)定使用專用病歷的，工傷保險基金不予支付。

????《辦法》還規(guī)定，職工就醫(yī)時，用人單位應(yīng)當(dāng)書面告知協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)是因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照工傷醫(yī)療管理有關(guān)規(guī)定為其提供及時有效的醫(yī)療服務(wù)。用人單位未按要求書面告知的，所發(fā)生的超出工傷保險診療項目目錄、藥品目錄、住院服務(wù)標準（以下稱“三個目錄”）范圍的醫(yī)療費用由用人單位承擔(dān)。

????協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)對職工因工作遭受事故傷害或患職業(yè)病進行治療時，確需使用超出工傷保險“三個目錄”范圍的藥品、診療項目、服務(wù)設(shè)施等應(yīng)當(dāng)書面征得用人單位或工傷職工及親屬同意并簽字確認，書面告知書應(yīng)告知自負比例及價格等，所發(fā)生的醫(yī)療費用由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)直接向用人單位或工傷職工及親屬直接收取。協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)未經(jīng)用人單位或工傷職工、家屬同意擅自使用的超出“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用，由協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

????九種治療行為不能報銷

????在非工傷協(xié)議服務(wù)機構(gòu)治療工傷等九種不規(guī)范治療行為所發(fā)生的醫(yī)療費用工傷保險基金不予支付。具體包括：治療非工傷引發(fā)的疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用；在非協(xié)議服務(wù)機構(gòu)進行的非急救性治療發(fā)生的醫(yī)療費用，以及經(jīng)急救治療傷情穩(wěn)定后未及時轉(zhuǎn)往協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)而發(fā)生的醫(yī)療費用；未經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，擅自轉(zhuǎn)診（院）發(fā)生的醫(yī)療費用；不符合“三個目錄”醫(yī)療費用；治愈后拒不出院所發(fā)生的醫(yī)療費用；工傷職工住院治療受傷部位或職業(yè)病時發(fā)生的外購藥品費用、藥店購藥費用、無相關(guān)病歷記錄的醫(yī)療費用；用人單位未在《工傷保險條例》規(guī)定的時限內(nèi)（含經(jīng)批準延長時間）提出工傷認定申請，在此期間職工治療工傷發(fā)生的醫(yī)療費用；未按照規(guī)定使用專用病歷或未按照核定工傷部位進行治療發(fā)生的相關(guān)費用；不符合工傷保險規(guī)定的其它醫(yī)療費用等工傷保險基金不予支付。

????醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)將被嚴懲

????對過度醫(yī)療的，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)將組織工傷保險醫(yī)學(xué)專家進行審查，屬過度醫(yī)療的，工傷保險基金不予支付，并按規(guī)定處罰；對冒名、掛名等騙取工傷醫(yī)療待遇的，由社會保險行政部門責(zé)令退還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；情節(jié)嚴重，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

????另外，職工在國外及香港、澳門特別行政區(qū)和臺灣地區(qū)發(fā)生工傷事故，治療工傷所發(fā)生的門診或者住院醫(yī)療費用，分別按本市上年度工傷職工人均門診或者住院醫(yī)療費，在標準內(nèi)由工傷保險基金據(jù)實支付，超支部分由用人單位承擔(dān)。境外發(fā)生的康復(fù)、輔助器具配置等費用不予支付?；貒笮枰^續(xù)治療的，應(yīng)到本市協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，發(fā)生的工傷醫(yī)療費用由工傷保險基金按規(guī)定支付。（記者 陳珂）