救助時限 7月1日是救助分界線

    新出臺的《實施細則》對大病醫(yī)療救助限定了時間范圍。以參?；颊咭粋€醫(yī)療年度作為救助周期，參保患者在一個醫(yī)療年度內發(fā)生的符合條件的醫(yī)療費用，納入本醫(yī)療年度的救助范圍。按照規(guī)定，只有在今年7月1日（含）以后結算的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，才能納入大病醫(yī)療救助范圍。

    其中：今年6月30日之前入院，出院時間在今年7月1日（含）以后的參保患者，其本次住院費用中符合規(guī)定的醫(yī)療費用，納入救助范圍；醫(yī)療年度終止日在今年7月1日之后、享有門診大病待遇的參?；颊?，7月1日前發(fā)生的本醫(yī)療年度的符合規(guī)定的醫(yī)療費用（不參與特藥、特材救助項目），納入救助范圍；醫(yī)療年度終止日在今年7月1日之后、享有特病救助待遇的參?；颊撸?月1日前發(fā)生的本醫(yī)療年度的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，納入特病救助范圍。

    自費項目 19種項目不能獲得救助

    《實施細則》對大病醫(yī)療救助的項目范圍也進行了限定。其中不納入救助的自費費用共涉及19種：（1）參?；颊咴诜轻t(yī)療保險定點醫(yī)療機構或非規(guī)定的定點醫(yī)藥機構發(fā)生的醫(yī)療費用；（2）參?；颊咴诙c醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，未按有關規(guī)定的要求及規(guī)范的方式方法錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)的醫(yī)療費用；（3）特藥、特材救助的救助對象違反定點取藥制度，擅自在非指定的定點醫(yī)藥機構購取大病醫(yī)療救助準入的特藥、特材品種而發(fā)生的費用；（4）未經(jīng)備案確認的臨床醫(yī)師（非責任醫(yī)師）醫(yī)囑發(fā)生的特藥、特材費用；（5）違規(guī)在非本人門診大病定點醫(yī)院發(fā)生的門診大病費用；（6）長期醫(yī)療護理發(fā)生的個人自費費用；（7）普通門診統(tǒng)籌發(fā)生的個人自費費用；（8）各類生活護理費 （如空調費、取暖費、陪護費等）；（9）主要起營養(yǎng)滋補作用的藥品（包括國家醫(yī)療保險藥品目錄中明確規(guī)定單方不予支付的名貴中藥材）；（10）非急救搶救用的血液制品和蛋白類制品（手術中使用此類制品的費用納入救助范圍）；（11）特需醫(yī)療服務項目類 （如點名手術附加費）；（12）非疾病治療項目類（如各種預防、保健性診療項目以及美容、非功能性整容等）；（13）PETCT等范圍外大型醫(yī)療設備進行的檢查治療項目；（14）各種康復性器具；（15）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；（16）各類器官或組織移植的器官源或組織源；（17）各種科研性臨床驗證性的診療項目；（18）在港澳臺地區(qū)及其它國家發(fā)生的醫(yī)療費用；（19）其他非醫(yī)囑發(fā)生的、或非臨床治療必需發(fā)生的醫(yī)療費用。

    此外，《實施細則》對納入大病醫(yī)療救助的特藥、特材以及特病病種也進行了說明，確定了專項管理的原則，每年適時調整。

    救助原則 自負費用分兩類幫“報銷”

    一般來說患者的花費從醫(yī)保報銷的角度可分為三部分：第一部分是無法納入報銷的，需要完全自費的花費，即醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的自費費用；剩余的花費可納入報銷程序，其中大部分費用可按照一定比例報銷，即可報銷費用；納入報銷程序后無法報銷還需患者承擔的部分，即醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內個人自負的費用。

    市人社局有關負責人介紹，大病醫(yī)療救助作為一個系統(tǒng)化的救助制度，具有特殊的系統(tǒng)處理規(guī)則：醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍內個人自負的費用，劃入范圍內救助系統(tǒng)，由范圍內救助系統(tǒng)的救助項目實施救助，醫(yī)療保險統(tǒng)籌范圍外的自費費用，劃入范圍外救助系統(tǒng)，由范圍外救助系統(tǒng)的救助項目實施救助；某一救助項目已經(jīng)補償?shù)牟糠?，不再列入其他救助項目實施救助；范圍內救助系統(tǒng)與范圍外救助系統(tǒng)獨立運行，不發(fā)生系統(tǒng)間的交叉救助或重復救助；特殊救助獨立于上述系統(tǒng)單獨運行，對參保人員經(jīng)過上述的范圍內救助系統(tǒng)、范圍外救助系統(tǒng)的救助后仍存在的大額自負的醫(yī)療費用，以及其他特殊情況下發(fā)生的大額自費的醫(yī)療費用，實施有條件的一次性救助。

    申辦程序 三類救助不需辦申請

    《實施細則》對大病醫(yī)療救助待遇資格的申辦程序進行了明確規(guī)定。其中：參?；颊咭@得特藥救助、特材救助待遇資格，首先要經(jīng)過有關責任醫(yī)師 （不同的特藥、特材品種均安排有相應專業(yè)的責任醫(yī)師）的臨床醫(yī)學評估；經(jīng)責任醫(yī)師臨床評估符合條件的，再按照下列程序，申請有關的待遇資格：持相關醫(yī)療文書 （基因檢測報告、醫(yī)學檢驗檢查報告、病理診斷報告、住院病歷、含有記錄救助藥品、特殊醫(yī)用材料治療方案的病歷）、《青島市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助專家評估表》、本人《門診大病證》等有關材料，填寫《青島市城鎮(zhèn)大病醫(yī)療救助待遇申請表》，向市社會保險經(jīng)辦機構提出申請。

    參保患者不需特別申請?zhí)夭【戎?、大額救助、超限救助待遇資格，是否享有相關待遇，由醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)根據(jù)有關規(guī)定，通過醫(yī)療年度內的醫(yī)療費用結算信息匯總后自動生成?！秾嵤┘殑t》明確規(guī)定，市社會保險經(jīng)辦機構根據(jù)有關規(guī)定受理上述申請后，應對符合準入條件的參保患者即時核準，核準信息即時錄入醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)。有關救助待遇自核準當日起生效。

    病種擴容 三種疾病納入門診大病

    我市對大病醫(yī)療救助業(yè)務實施更有針對性的有效管理，新制度明確規(guī)定，罕見病臨床治療所必需的特效藥品或主要治療藥品為特藥救助準入藥品的，該罕見病將納為醫(yī)療保險門診大病病種。也就是說，我市醫(yī)療保險又將有三種疾病包括BH4缺乏癥、原發(fā)性/特發(fā)性肺動脈高壓、肢端肥大癥被納為門診大病病種；而所有符合臨床評估并通過社會保險經(jīng)辦機構審核確認的特藥救助的救助對象，同時也享有門診大病待遇。

    在費用的結算管理上，醫(yī)療機構將為救助對象提供集就醫(yī)服務、醫(yī)療保險結算、大病醫(yī)療救助結算為一體的“一站式”服務，提供統(tǒng)一的醫(yī)療保險及救助結算單據(jù)。特藥、特材救助不設立救助起付線，實行記賬結算模式，結算時救助對象只交納個人負擔部分費用。

    過渡期 救助金額不能超總花費

    2012年7月1日至2012年12月31日，是大病醫(yī)療救助制度運行管理的過渡期。在這段時間內，超限救助、大額救助由市社會保險經(jīng)辦機構年底一次性集中處理；特病救助采用現(xiàn)有經(jīng)辦模式，通過系統(tǒng)實施聯(lián)網(wǎng)結算并出具有關的結算單據(jù)；享有特病救助待遇的參?；颊撸t(yī)療年度結束日在過渡期內的，本醫(yī)療年度的特病救助執(zhí)行新的救助標準。參?；颊哚t(yī)療年度期滿后，持有關材料在市社會保險經(jīng)辦機構領取救助金；特藥救助、特材救助由特供藥店手工計算，出具有關結算單據(jù)，參?；颊呦蛱毓┧幍杲桓秱€人負擔部分的費用；享有特藥救助待遇的參?；颊?，持有關醫(yī)療文書及材料到特供藥店登記，經(jīng)審核符合有關條件要求的，按規(guī)定取藥；超限救助、大額救助采用現(xiàn)有的特病救助經(jīng)辦模式，通過信息系統(tǒng)實施結算，并出具有關的結算單據(jù)。

    《實施細則》還明確指出，大病醫(yī)療救助及由其他部門或機構 （市民政、紅十字會、慈善總會、殘聯(lián)、總工會）提供的各類醫(yī)療救助（商業(yè)醫(yī)療保險除外）給予同一重大疾病、罕見病參?；颊撸捌浼彝ィ┑母黜椦a償支付之和，不應超過參保患者同期實際發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。（記者 陳珂）