一顧客在做美容護(hù)膚
記者 鄒蘭
違規(guī)騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金是困擾全國(guó)醫(yī)保基金管理的難題。日前天津市醫(yī)保誠(chéng)信體系建設(shè)全面啟動(dòng)：220家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、
289萬參保個(gè)人將全部被納入誠(chéng)信管理體系。
在醫(yī)療行業(yè)自律、部門監(jiān)管、社會(huì)監(jiān)督都不能從根本上解決問題的情況下，這一新的機(jī)制能否保證醫(yī)�；鹩迷谥尾【热说摹暗度小鄙�？
"泡腳美容護(hù)膚"也能醫(yī)保報(bào)銷?
2004年12月，天津市勞動(dòng)保障部門接到舉報(bào)，該市三級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)征醫(yī)院附設(shè)的美容中心，存在編寫虛假病例、違規(guī)使用醫(yī)保票據(jù)情況。
12月24日，勞動(dòng)保障部門委托有關(guān)人員化名到這家美容中心暗訪。暗訪人先做了美容護(hù)膚，在工作人員介紹下又購(gòu)買了包括修護(hù)潔面乳、袪脂清油乳、修護(hù)保濕霜、舒護(hù)活泉水等在內(nèi)的法國(guó)產(chǎn)雅漾化妝品一套，共花費(fèi)800多元。交費(fèi)時(shí)順利開到了蓋有長(zhǎng)征醫(yī)院專用章的醫(yī)保專用票據(jù)。
此后，暗訪人又在這個(gè)美容中心做了泡腳和按摩，所花400多元也同樣被開成寫有“紫外線負(fù)離子噴霧治療”、“治療附帶藥”、“穴位拔罐治療”等醫(yī)保治療項(xiàng)目的醫(yī)保票據(jù)。
天津市勞動(dòng)保障部門有關(guān)人士表示，他們?cè)樘幱屑裔t(yī)院違規(guī)倒賣醫(yī)保發(fā)票達(dá)26萬張的案件。這些竊取“公共資源”的行為嚴(yán)重影響了醫(yī)保基金安全，致使2004年天津市醫(yī)保基金支出異常增長(zhǎng)，年底收支相抵缺口達(dá)1．74億元。
違規(guī)騙�；臃隆♂t(yī)�；饘以庑Q食
今年78歲的安徽省二建公司退休職工董某，因左腿常感疼痛住進(jìn)合肥市某醫(yī)院準(zhǔn)備手術(shù)。從6月7日起的一個(gè)月時(shí)間里，病人根本沒離開病房，醫(yī)院卻先后讓董某和他同樣享受醫(yī)保的妻子辦了3次住院手續(xù)。
安徽省醫(yī)�；鸸芾聿块T分析認(rèn)為，這家醫(yī)院通過讓董某分解住院、讓他老伴“掛床住院”的辦法，多侵占了他們夫婦2人次的醫(yī)�；�8588元，而患者先后3次重復(fù)交納了入院門檻費(fèi)，多付了900元。
一位在天津市某二級(jí)醫(yī)院工作、不愿透露姓名的主任醫(yī)師說，類似的違規(guī)操作在各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)是公開的秘密。
他介紹，醫(yī)保違規(guī)主要有四大類。一類是以藥串藥、以物串藥。醫(yī)保票據(jù)打出的是符合醫(yī)保報(bào)銷規(guī)定的藥品，實(shí)際病人拿到手的是非醫(yī)保藥品，甚至可以像長(zhǎng)征醫(yī)院美容中心一樣開出化妝、保健等其他用品。
第二類是冒名頂替。看病時(shí)，醫(yī)生不看醫(yī)保證，按病人要求隨意填寫姓名、性別、年齡，幫病人實(shí)現(xiàn)一人參保，全家看病、吃藥的愿望。
第三類是多開貴重藥品、使用高檔醫(yī)療儀器檢查。一般病人住院后，只要說有醫(yī)保，幾種同樣對(duì)癥、能達(dá)到療效的藥，醫(yī)生肯定開貴的。天津市規(guī)定，半身不遂、糖尿病等病人住院，每月費(fèi)用不能超過1萬元。好多醫(yī)院收治這類病人，不管病情輕重，住院費(fèi)用每月肯定花夠1萬元。
第四類是倒賣醫(yī)保發(fā)票。醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)保發(fā)票倒賣給非定點(diǎn)醫(yī)院或給沒被列入醫(yī)保范圍的治療項(xiàng)目、科室使用。天津市勞動(dòng)保障部門介紹，一家被查處的醫(yī)院違規(guī)倒賣醫(yī)保發(fā)票達(dá)26萬張。
這還不算，隨著各地醫(yī)�；鸸芾聿块T不斷加強(qiáng)打擊力度，騙保的花樣也不斷翻新。
近日，在黑龍江省哈爾濱市等地，又出現(xiàn)了利用醫(yī)�？ㄋ⒖ㄙI藥折價(jià)換現(xiàn)金的新辦法。當(dāng)?shù)匾患颐襟w記者根據(jù)藥販子的指點(diǎn)，在大型醫(yī)藥超市寶豐藥店刷醫(yī)�？樌刭�(gòu)買了價(jià)值126元的藥品，藥販子拿到藥品后果真付給了他100元現(xiàn)金。藥販子告訴他，“串現(xiàn)”收來的藥品一般送往各藥品批發(fā)站，然后由藥品批發(fā)站賣給醫(yī)院、藥店；也有的藥販子直接和藥店聯(lián)系，購(gòu)藥后再將藥品送回藥店。幾番倒手，醫(yī)�；鹁瓦@樣被“竊走瓜分”。
建立誠(chéng)信體系的努力
騙保、竊取“公共資源”的行為使醫(yī)保基金面臨極大安全隱患。天津市勞動(dòng)保障部門公布：從2002年到2004年，天津醫(yī)保參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用分別為8．07億元、12．1億元和18．68億元，平均增長(zhǎng)幅度達(dá)到了52％，是天津ＧＤＰ漲幅的4倍。2003年天津醫(yī)保參保人員與非參保人員的人均住院費(fèi)用分別為9700元和5100元，參保人員的人均費(fèi)用遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于非參保人員。2003年前11個(gè)月，天津市門診就醫(yī)超過800元的有17萬人次，2004年同期這一人數(shù)達(dá)到27萬人次。
為堵住醫(yī)�；鸬穆┒矗旖蚴杏嘘P(guān)方面加大了行業(yè)自律、社會(huì)舉報(bào)、部門監(jiān)查力度。從2004年12月24日到2005年1月14日，共有9家醫(yī)院被取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格。
天津市勞動(dòng)保障部門有關(guān)人士表示，違規(guī)騙保是困擾我國(guó)醫(yī)保基金管理的難題，各地都沒有成形的好辦法。天津加大打擊力度以來，起到了一定震懾作用。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，違規(guī)騙保屢禁不絕，歸根到底是涉及醫(yī)保的各方誠(chéng)信缺失。要保證醫(yī)保基金安全運(yùn)行，必須建立起相應(yīng)的誠(chéng)信體系。
前不久，天津市勞動(dòng)保障局、衛(wèi)生局、食品藥品監(jiān)督管理局、物價(jià)局聯(lián)合制定下發(fā)了《關(guān)于建立醫(yī)療保險(xiǎn)誠(chéng)信體系的實(shí)施意見》，在全國(guó)率先著手建立遏止醫(yī)保騙保行為的新型防范機(jī)制。
據(jù)介紹，這一誠(chéng)信體系包括建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店誠(chéng)信制度；建立醫(yī)保誠(chéng)信醫(yī)院、誠(chéng)信藥店、誠(chéng)信醫(yī)保醫(yī)生指標(biāo)評(píng)價(jià)體系，量化醫(yī)保醫(yī)療全過程；社保經(jīng)辦部門對(duì)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院、藥店全部實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)實(shí)時(shí)監(jiān)控；實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師信譽(yù)檔案和參�；颊哒\(chéng)信檔案管理制度。
天津市勞動(dòng)保障局李秋華副局長(zhǎng)介紹，根據(jù)實(shí)施辦法，天津?qū)⒍c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店誠(chéng)信評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容，根據(jù)評(píng)定結(jié)果，確定醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店和不同誠(chéng)信等級(jí)，并按此進(jìn)行監(jiān)督管理.
李秋華說，誠(chéng)信等級(jí)低的列為醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門重點(diǎn)監(jiān)督檢查對(duì)象。同時(shí)實(shí)行一票否決，只要出現(xiàn)虛開、買賣、轉(zhuǎn)讓門診和住院票據(jù)及零售票據(jù)，不按規(guī)定時(shí)限擅自銷毀票據(jù)，未住院而虛報(bào)住院騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金等10種騙保違規(guī)行為，一律視為不誠(chéng)信，并立即取消醫(yī)保定點(diǎn)資格。
據(jù)了解，從2006年1月起，天津各醫(yī)保相關(guān)單位將全面進(jìn)行誠(chéng)信建設(shè)。2006年四季度，勞動(dòng)保障部門進(jìn)行誠(chéng)信等級(jí)考核評(píng)定，評(píng)定結(jié)果將成為當(dāng)年實(shí)施獎(jiǎng)懲和2007年度實(shí)行誠(chéng)信等級(jí)管理的依據(jù)。
違規(guī)行為成本提高 不誠(chéng)信列入黑名單
醫(yī)療保險(xiǎn)基金之所以成了“唐僧肉”，騙保者尤其是具體實(shí)施的個(gè)人幾乎受不到任何懲罰是重要原因之一。
據(jù)介紹，國(guó)務(wù)院公布城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的決定到現(xiàn)在僅僅7年時(shí)間，醫(yī)�？蚣苓�在不斷變化，沒有成熟到立法階段，所以沒有明確的法律處罰依據(jù)。因此我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)保制度法律效力層次低，對(duì)公眾、醫(yī)院約束力差，違規(guī)醫(yī)院、患者很難受到應(yīng)有懲處。
具體到天津，《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定》是以政府規(guī)范性文件形式下發(fā)，按規(guī)定，政府規(guī)范性文件不能設(shè)立罰則。所以一旦查出醫(yī)院違規(guī)，最嚴(yán)重的處罰也只能是取消其定點(diǎn)資格，停止支付醫(yī)藥費(fèi)；對(duì)違規(guī)的個(gè)人就沒有任何辦法。天津市社�；鸸芾碇行慕榻B的情況，雖說按有關(guān)法律規(guī)定：“騙�！睌�(shù)額巨大的可以構(gòu)成詐騙罪，但一般患者騙取的醫(yī)保金額很小，根本達(dá)不到犯罪。
天津市社科院社科研究所汪潔副教授說，機(jī)會(huì)成本低就會(huì)助長(zhǎng)投機(jī)行為。具體到騙保方面，如果醫(yī)院、患者通過違規(guī)手段獲取了不當(dāng)?shù)美�，卻沒有受到懲罰，或懲罰很輕，他還會(huì)繼續(xù)做。
但隨著天津醫(yī)保誠(chéng)信體系的啟動(dòng)，這種讓監(jiān)管人員“看著著急無處下手”的情況將得到改變：一旦違規(guī)，不但醫(yī)院、藥店，騙保的具體實(shí)施人－－醫(yī)生、參保人員都將受到明確的懲處。
天津市勞動(dòng)和社會(huì)保障局介紹，新的誠(chéng)信體系將不誠(chéng)信醫(yī)生和違規(guī)參保患者全部納入監(jiān)督處罰范圍。一方面，執(zhí)業(yè)醫(yī)師的守信情況由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)記入信譽(yù)檔案，出現(xiàn)編造醫(yī)療文書或醫(yī)學(xué)證明、不核實(shí)患者身份、不按病情使用貴重藥品等行為即視為不誠(chéng)信，嚴(yán)重違規(guī)或一般性違規(guī)2次以上的，列入“黑名單”管理，重點(diǎn)跟蹤監(jiān)察。違規(guī)積分達(dá)到設(shè)定分值時(shí)，視為不誠(chéng)信醫(yī)生，1年內(nèi)不準(zhǔn)為參�；颊咛峁┽t(yī)療服務(wù)。
另一方面，被發(fā)現(xiàn)冒用他人參保證件看病購(gòu)藥或?qū)⒈救俗C件借給他人使用、與執(zhí)業(yè)醫(yī)師共同采取報(bào)銷票據(jù)作假、處方作假等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等行為的參保人員，也將視為不誠(chéng)信，列入“黑名單”管理，由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行重點(diǎn)跟蹤監(jiān)控。除追回違規(guī)騙取的醫(yī)療保險(xiǎn)基金外，參保個(gè)人視違規(guī)情節(jié)還可能受到停止半年到1年享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的處罰，并在媒體曝光。
能否杜絕醫(yī)保騙保行為發(fā)生？
天津一中心皮膚病醫(yī)院去年底被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格后，半年時(shí)間就被迫關(guān)閉，在天津醫(yī)療界震動(dòng)很大。
天津勞動(dòng)保障等部門的人士表示，這是一個(gè)充滿希望的開始。他們分析，天津各醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院年收入中約三分之一來自于醫(yī)保患者，被取消醫(yī)保定點(diǎn)資格的醫(yī)院門診、住院量都大幅度減少，損失慘重�，F(xiàn)在這種管理成為一種長(zhǎng)效機(jī)制存在，醫(yī)院會(huì)主動(dòng)衡量得失利弊。
有關(guān)專家表示，不可能指望一個(gè)還在探索階段的制度就能堵住醫(yī)�；鸸芾碇械乃新┒�。不過，盡管天津醫(yī)保誠(chéng)信體系只是一個(gè)框架性的制度，在具體實(shí)施時(shí)還將會(huì)有大量細(xì)節(jié)需要完善。但這一制度明確了醫(yī)保參與的各方主體，尤其是醫(yī)生、參保個(gè)人的獎(jiǎng)懲辦法，以及舞弊的嚴(yán)重后果，肯定能在相當(dāng)程度上遏止騙保行為的發(fā)生。
責(zé)任編輯：林彥婷
